主治医相談票・同意書について

 

主治医への相談方法として、「主治医相談票」を活用しています。

相談内容等を記入し、ファックスもしくは直接提出をお願いします。

 

「同意書」は、「主治医相談票」を初回に記入する際に同意書を得て、「主治医相談票」と一緒に送付して下さい。その際、医師が診療情報提供書での回答が必要と判断した場合は、患者さまの費用負担が発生することを必ず説明して下さい。

2回目以降の同意書の送付は不要です。

 

こちらからダウンロードしてください。

主治医相談票・同意書（PDF）

主治医相談票・同意書（ワード）